Aanvraag lid worden | Motorhome-vrienden-de-genieters

Aanvraag om lid te worden van de GENIETERS,

Indien jullie wensen lid te worden van de Motorhome vrienden de "Genieters", kunnen jullie onderstaand formulier invullen en 15 Euro werkingsgeld per persoon, per jaar overschrijven op rekening van de Motorhome vrienden de "Genieters": BE29 3631 4494 9564

Naam en voornaam *

Geboortedadutm *

Straat en huisnummer *

Postnummer, Stad / Gemeente *

Telefoon en-of GSM

Naam en voornaam partner *

Geboortedatum *

Straat en huisnummer indien niet samen wonend *

Postnummer, Stad / gemeente *

Eventueel GSM partner *

Naam familliale verzekering verplicht *

Polisnummer *

Naam familiale verzekering partner (verplicht) indien niet samen wonend *

Polisnummer partner *

Merk en type Motorhome *

Nummerplaat *

Lengte van het voertuig *

E-mailadres. *

Stuur mij een kopie